451/2013

Reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I. KAFLI

Almenn ákvæði.

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, skv. 20. gr. laga um sjúkra­trygg­ingar, nr. 112/2008. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

Reglugerðin tekur til:

1. Nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkra­trygg­ingar, sbr. II. kafla.
2. Nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga með­fæddra galla, slysa og sjúkdóma sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sbr. III. og IV. kafla.
3. Styrks vegna tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkra­tryggingar og falla ekki undir 2. tölul., sbr. V. kafla.
4. Endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi tannlækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands þegar þjónustan fellur að öðru leyti undir 1.-3. tölul.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð og hugtök svofellda merkingu:

1. Aldraður: Sá sem náð hefur 67 ára aldri.
2. Öryrki: Sá sem hefur verið metinn til a.m.k. 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkis­ins og hefur gilt örorkuskírteini.
3. Samningur/samningar: Samningur/samningar Sjúkratrygginga Íslands um tann­lækn­ingar og/eða tannréttingar, sbr. 1. mgr. 20. gr. og IV. kafla laga um sjúkra­trygg­ingar.
4. Gjaldskrárnúmer og gjaldskrá: Númer aðgerða í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir tannlækningar og/eða tannréttingar, sbr. 38. gr. laga um sjúkra­tryggingar.
5. Aðgerðaskrá og aðgerðanúmer: Skrá yfir aðgerðir og aðgerðanúmer sem Sjúkra­tryggingar Íslands, Tannlæknafélag Íslands og Tannréttingafélag Íslands, fyrir hönd tannlækna, hafa samið um að nota.

II. KAFLI

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

4. gr.

Almennt.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, samkvæmt þessum kafla.

Undir almennar tannlækningar fellur meðferð sem tilgreind er í gjaldskrárnúmerum 001-060, 101-118, 201-260, 301-327, 401-457, 500-555, 570, 580, 701-760, 921, 923-931 í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands eða samningum eftir því sem við á.

5. gr.

Endurgreiðsla kostnaðar vegna þjónustu tannlækna við börn sem samningar taka til.

Sjúkratryggingar Íslands greiða að fullu kostnað vegna allra tannlækninga barna og ung­linga yngri en 18 ára, sem veitt er á grundvelli samninga milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, að frádregnu gjaldi sem nemur 2.500 kr. í upphafi hvers tólf mánaða tímabils.

Greiðsluþátttaka skv. 1. mgr. tekur bæði til almennra tannlækninga og tannlækninga sem samið hefur verið um og veittar eru á grundvelli samþykktrar umsóknar.

6. gr.

Endurgreiðsla kostnaðar vegna þjónustu tannlækna sem ekki hefur verið samið um
skv. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008.

Greiðslur til sjúkratryggðra samkvæmt þessum kafla skulu vera það hlutfall af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands sem hér segir:

1.	100%:	Vegna öryrkja og aldraðra sem eru langsjúkir og dveljast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum, sbr. þó 8. gr. Jafnframt vegna þeirra barna sem falla undir 1.-3. flokk reglugerðar um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, nr. 504/1997. Auk þeirra vegna andlega þroskahamlaðra einstaklinga 18 ára og eldri, þó með þeim fyrirvara að áður en til fyrstu endurgreiðslu kemur þarf að sækja sérstaklega um hana.
2.	75%:	Vegna barna og unglinga, yngri en 18 ára. Þó skal greiða 100% kostnaðar vegna einnar skoðunar á ári samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.
3.	75%:	Vegna öryrkja og aldraðra sem fá greidda tekjutryggingu frá Trygg­inga­stofnun ríkisins, sbr. þó 8. gr.
4.	50%:	Vegna öryrkja og aldraðra sem fá ekki greidda tekjutryggingu frá Trygg­inga­stofnun ríkisins, sbr. þó 8. gr.
5.		Sama rétt og aldraðir eiga þeir 60-66 ára sem njóta óskerts ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

7. gr.

Skorufyllur og tannfyllingar.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við skorufyllur fullorðinsbakjaxla annarra en endajaxla. Einnig er heimilt að taka þátt í kostnaði við skorufyllur annarra tanna en fullorðinsbakjaxla þeirra sjúkratryggðu einstaklinga sem eru í sérstakri áhættu vegna tannátu.

Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í kostnaði við gerð fyllingar í tönn ef minna en þrjú ár eru liðin frá því að fylling eða skorufylla var sett í sama flöt tannarinnar. Í sérstökum undantekningartilfellum er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

8. gr.

Tanngervi og tannplantar.

Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1. og 3.-5. tölul. 6. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stál­parta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors blóðgóms og ein smíði bráða­birgða­parts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkra­húsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.

Heimilt er að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1. og 3.-5. tölul. 6. gr. við ísetn­ingu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.

Heimilt er að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga sem falla undir 1. og 3.-5. tölul. 6. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla. Greiðsluþátttaka miðast við það hlutfall sem fram kemur í 1. og 3.-5. tölul. 6. gr. vegna kostnaðar allt að tilteknu hámarki á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt samningum eða gjaldskrá, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili. Sjúkratryggingar Íslands taka ekki samtímis þátt í kostnaði við ísetningu tannplanta í sama góm samkvæmt heimildum í 2. og 3. mgr.

Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í kostnaði við endurgerð tannplanta eða fastra tanngerva ef minna en tíu ár eru liðin frá því að tannplanti eða fast tanngervi var sett á sömu tönn eða tannstæði. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn.

9. gr.

Tannlækningar, nauðsynlegar af læknisfræðilegum ástæðum.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu sam­kvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmis­bældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða háls­svæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.

III. KAFLI

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar,
vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

10. gr.

Almennt.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvar­legra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt þessum kafla, sbr. einnig IV. kafla.

Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga sam­kvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt er að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Með umsókn skal fylgja stutt sjúkrasaga, aðgerðaáætlun, áætl­aður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími.

Heimilt er að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem falla undir þennan kafla, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viður­kenndra efna eða aðferða.

11. gr.

Alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma.

Sjúkratryggingar Íslands greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla eða sjúkdóma:

1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.
2. Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlits­galla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.
3. Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.
4. Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.
5. Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við enda­jaxla.
6. Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.
7. Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munn­vatns­framleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munnvatns skal fylgja umsókn.
8. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.

12. gr.

Alvarlegar afleiðingar slysa.

Sjúkratryggingar Íslands greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjald­skrá, við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga slysa þegar bætur þriðja aðila, þ.m.t. vátryggingafélaga, fást sannanlega ekki greiddar og slysa­trygg­ingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæta ekki kostnað, sbr. þó 16. gr.

Áverkavottorð, gert af þeim tannlækni sem sinnti umsækjanda fyrst eftir slys, skal fylgja umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna slysa.

13. gr.

Aukin þátttaka sjúkratrygginga í umtalsverðum tannlækniskostnaði
vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum einstaklingum hluta þess tannlækniskostnaðar sem þeir þurfa að öðrum kosti sjálfir að bera. Heimild til aukinnar kostnaðarþátttöku er bundin við þá sem eiga rétt á endurgreiðslu tann­læknis­kostnaðar skv. 10.-12. gr.

Endurgreiðsla samkvæmt þessari grein takmarkast við 75% eigin kostnaðar umfram tiltekið hámark á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt gjaldskrá vegna tannlækninga sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða samkvæmt heimildum í 10.-12. gr. Þó skal ekki greiða þann kostnað sem til hefur fallið vegna þess að gjaldskrá tannlæknis er meira en 75% hærri en gildandi gjaldskrá á því tímabili sem þjónustan var veitt. Endur­greiðslan skal reiknuð út frá einstökum gjaldliðum sem stofnunin hefur þegar endur­greitt að hluta eða öllu leyti samkvæmt framlögðum reikningum.

Sjúkratryggingar Íslands annast útreikning og endurgreiðslu samkvæmt þessari grein.

IV. KAFLI

Aukin þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar
vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

14. gr.

Almennt.

Sjúkratryggingar Íslands taka aukinn þátt í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt þessum kafla.

Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga sam­kvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt er að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Með umsókn skal fylgja stutt sjúkrasaga, aðgerðaáætlun og kostn­aður við hana, upplýsingar um hvenær meðferð hefst og áætlaður meðferðartími. Sé um tannréttingar að ræða er skilyrði að þjónustan sé veitt af sérfræðingi í tann­rétt­ingum. Ef kjálkafærsluaðgerð er nauðsynleg vegna tannréttinga er skilyrði að sú meðferð sé veitt af sérfræðingi í munn- og kjálkaskurðlækningum.

Heimilt er að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hefur verið til vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem falla undir þennan kafla, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða, eða vegna líffræðilegra breytinga sem tengjast hinum meðfædda galla, slysi eða sjúkdómi.

15. gr.

Mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma.

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tann­lækn­inga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/­Deformities).
2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.
3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

16. gr.

Mjög alvarlegar afleiðingar slysa.

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna mjög alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri full­orðins­tennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambæri­legum alvarlegum skaða. Séu tannkím, tönn eða tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem tapast hafa vegna slyss teljast þær ekki til tapaðra tanna skv. 1. málsl.

Skilyrði er að bætur þriðja aðila, þ.m.t. vátryggingafélaga, fáist sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæti ekki kostnað.

Áverkavottorð, gert af þeim tannlækni sem sinnti umsækjanda fyrst eftir slys, skal fylgja umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna slysa.

17. gr.

Greiðsluþátttaka.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar skv. 15. og 16. gr. Greiðsluþátttaka skal nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis enda hafi hún verið send Sjúkratryggingum Íslands áður en verk er unnið.

V. KAFLI

Styrkur sjúkratrygginga vegna tannréttinga
sem ekki falla undir IV. kafla.

18. gr.

Almennt.

Sjúkratryggingar Íslands veita styrk samkvæmt þessum kafla vegna kostnaðar við nauð­syn­legar tannréttingar barna og ungmenna, annarra en tannréttinga vegna alvar­legra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. IV. kafla.

Sækja skal um styrk til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga áður en meðferð hefst og skal umsókn vera á því formi sem stofnunin ákveður.

Skilyrði er að meðferð með föstum tækjum hafi hafist fyrir 21 árs aldur viðkomandi og sé veitt af sérfræðingi í tannréttingum.

Ekki er heimilt að veita styrk vegna tannréttinga hafi Sjúkratryggingar Íslands eða Trygg­inga­stofnun ríkisins áður tekið þátt í kostnaði viðkomandi við tannréttingar sam­kvæmt ákvæðum IV. eða V. kafla. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, enda hafi umsókn borist áður en hin endurtekna meðferð hófst.

19. gr.

Orðskýringar.

Í þessum kafla hafa eftirfarandi orð og hugtök svofellda merkingu:

1. Forréttingar: Inngrip með lausum plötum, föstum tækjum eða öðrum aðferðum sem ætlað er að koma í veg fyrir óæskilega þróun bits eða vöxt kjálka í barna­tannsetti eða blönduðu tannsetti áður en tannskiptum sexárajaxla og fremri tanna lýkur.
2. Tannréttingar: Færsla fullorðinstanna með föstum tækjum eftir lok tannskipta.
3. Föst tæki: Tannréttingabogi sem festur er á stálbönd eða tyllur, sem sett hafa verið á a.m.k. tíu fullorðinstennur annars góms.
4. Upphaf meðferðar: Þegar föst tæki hafa verið fest á tennur.
5. Lok meðferðar: Þegar föst tæki hafa verið fjarlægð af tönnum og viðeigandi stoð­tæki sett upp.

20. gr.

Styrkur.

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar samkvæmt þessum kafla skal vera í formi styrks. Um fjárhæð og greiðslu styrks fer samkvæmt gjaldskrá eftir því sem við á.

Sjúkratryggingar taka ekki þátt í kostnaði við forréttingar fyrir upphaf meðferðar eða eftir­lit og lagfæringar stoðtækja eftir meðferðarlok.

VI. KAFLI

Ýmis ákvæði.

21. gr.

Endurgreiðsla tannlæknakostnaðar. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, sbr. einnig 13. og 17. gr., er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir til og með 31. desember 2014 og er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. meðal annars lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar, lög um heilbrigðisstarfsmenn og lög um landlækni og lýðheilsu.

22. gr.

Reikningsupplýsingar.

Reikningar skulu uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða.

Tannlæknum sem gert hafa samning við Sjúkratryggingar Íslands um rafræn samskipti er heimilt að senda stofnuninni reikningsupplýsingar vegna þjónustu við sjúkratryggða með rafrænum hætti. Við sendingu rafrænna reikningsupplýsinga ber að fara eftir færslu­lýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt. Sjúkratryggður eða aðstand­andi hans skal staðfesta reikning með undirskrift sinni við hverja heimsókn og fá afrit reiknings. Tannlæknar varðveita frumrit reikninga með staðfestingu sjúklings með öruggum og aðgengilegum hætti í samræmi við almennar bókhaldsreglur. Sama á við um reikn­inga vegna tannsmíði og íhluta. Rafrænar upplýsingar skulu almennt berast Sjúkra­tryggingum Íslands samdægurs og eigi síðar en 14 dögum eftir útgáfu reiknings.

Fram til 1. janúar 2014 er tannlæknum sem gert hafa samning við Sjúkratryggingar Íslands um rafræn samskipti heimilt að senda reikning fyrir hönd sjúklings á pappírsformi til Sjúkratrygginga Íslands og skal reikningur innihalda þær upplýsingar sem tilgreindar eru í 5. mgr.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu reiknings á pappírsformi, sem sjúkratryggður einstaklingur framvísar hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna þjónustu tannlæknis sem er án samnings við stofnunina um rafræn samskipti, er að reikningurinn sé afhentur í frumriti, á stöðluðu formi, fyrirfram tölusettur og á honum komi fram nafn og kennitala viðkomandi tannlæknis og læknanúmer. Jafnframt skal koma fram hvar þjónustan var veitt, nafn og kennitala sjúklings, hvaða dag verk var unnið, hvaða læknisverk var unnið, gjald­skrár­liður, sbr. gjaldnúmer sem samið hefur verið um eða tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkra­trygginga Íslands, einingafjöldi og fjárhæð reiknings. Aðkeypt tannsmíði, rann­sókna­vinna og tannplantaíhlutir skulu aðgreind sérstaklega á reikningi. Tannlæknir og sjúk­lingur skulu staðfesta reikning með undirskrift sinni.

Ef ekki reynist unnt að ákvarða rétt til endurgreiðslu eða fjárhæð hennar vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta greiðslu þar til úr því er bætt. Stofnunin skal gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á hann að veita þær innan viðhlítandi frests.

23. gr.

Sjúkraskrár.

Tannlæknum er skylt að halda sjúkraskrár um umsækjendur. Þar skal koma fram ítarleg greining á vanda umsækjanda og sundurliðun á þeirri meðferð sem veitt var hverju sinni. Um færslu og varðveislu sjúkraskráa tannlækna gilda að öðru leyti lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009. Tannlæknum er í sjúkraskrám sínum heimilt að styðjast við umsamda aðgerðaskrá.

Tannlæknum eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands er heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með reikningsgerð á hendur stofnuninni, sbr. 46. gr. laga um sjúkratryggingar.

24. gr.

Umsóknir og frestun afgreiðslu.

Sækja skal um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar samkvæmt reglu­gerð þessari til Sjúkratrygginga Íslands. Umsóknir skulu vera á því formi sem stofn­unin ákveður. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upp­lýs­ingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðsluþátttöku, fjárhæð hennar, greiðslu og endurskoðun.

Reynist ekki unnt að taka ákvörðun um rétt til greiðsluþátttöku, fjárhæð, greiðslu og endurskoðun hennar vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á hann að veita þær.

Að öðru leyti gilda sérákvæði um umsóknir í hverjum kafla reglugerðarinnar eftir því sem við á.

25. gr.

Ákvarðanir.

Allar umsóknir um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skal greiðsluþátttaka reiknuð frá þeim degi sem umsækjandi hefur uppfyllt skilyrði til hennar.

Greiðsluþátttaka skal aldrei ákvörðuð lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn berast stofnuninni, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til hennar og fjárhæðar hennar, sbr. þó sérákvæði reglugerðar þessarar um að sækja skuli um greiðsluþátttöku áður en meðferð hefst.

Ákvörðuð greiðsluþátttaka fellur niður ef hún er ekki nýtt innan tólf mánaða, en ákvarða má greiðsluþátttöku á ný ef rökstudd umsókn berst. Greiðsluþátttöku vegna tannréttinga er þó heimilt að ákvarða til allt að 36 mánaða.

26. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð greiðslna vegna tannlækninga og tannréttinga samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

VII. KAFLI

Gildistaka.

27. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 20. gr., 1. mgr. 29. gr., 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, og 2. mgr. 6. gr. laga um sjúkraskrár, nr. 55/2009, öðlast þegar gildi. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð um þátttöku sjúkra­trygginga í kostnaði við tannlækningar, nr. 698/2010, með síðari breytingum.

Velferðarráðuneytinu, 13. maí 2013.

Guðbjartur Hannesson.

Hrönn Ottósdóttir.