156/2014

Reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. - Brottfallin

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjónustu sjúkraþjálfara sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúss þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru skv. lögum um sjúkra­tryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjálfunar sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og þegar eftirfarandi skilyrðum er fullnægt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni að mati læknis, sbr. þó 1. mgr. 5. gr.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færni­skerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veikinda og slysa.

Þátttaka sjúkratrygginga tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkra­trygg­inga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta kostnaðar vegna þjónustu sjúkraþjálfara, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkra­tryggingar. Heimildin gildir frá 7. febrúar til og með 1. maí 2014 og er háð því að rekstur sjúkraþjálfara uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heil­brigðis­þjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni og lýðheilsu. Sjúkra­tryggingar Íslands ákvarða hvort sjúkraþjálfari uppfylli kröfur og skilyrði 2. ml.

4. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Aldraður: Einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri, sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 3. og 4. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.
2. Ár: 365 dagar talið frá fyrsta meðferðarskipti.
3. Öryrki: Einstaklingur með örorkuskírteini frá Tryggingastofnun ríkisins.

5. gr.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Forsenda fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands er að fyrir liggi skrifleg beiðni frá lækni þar sem fram kemur sjúkdómsgreining. Þó er heimilt að víkja frá þessu skilyrði vegna bráðameðferðar, sem nemur allt að 6 skiptum á einu ári.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, sbr. þó undan­tekningu í 1. mgr., á rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári, þ.e. 365 dagar talið frá fyrsta meðferðarskipti, sbr. þó 5. og 6. mgr.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkra­tryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í með­ferð á sjúkraþjálfunarstofu. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkra­trygg­inga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Heimilt er Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja sjúkraþjálfun á hestbaki þegar um er að ræða skaða í miðtaugakerfi. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 20 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftir­farandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða endurgreiðslur vegna viðbótar­þjálf­unar í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færni­skerð­ingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endur­hæf­ingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrir­fram.

6. gr.

Endurgreiðsla til sjúkratryggðra og kostnaðarhlutdeild þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða sjúkratryggðum mismun á heildargreiðslu skv. gjaldskrá stofnunarinnar, sbr. 3. gr., og reiknaðs kostnaðarhluta sjúkratryggðs. Við endur­greiðslu skal hluti sjúkratryggðs miðast við almennt einingarverð í gjaldskrá Sjúkra­trygginga Íslands. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs fyrir hverja komu til sjúkraþjálfara skal reiknast sem hér segir, sbr. þó 5. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt greiða 80% af heildarverði við komuna, sbr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, fyrir fyrstu 30 meðferðarskiptin á einu ári og 40% fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
2. Börn undir 18 ára og einstaklingar með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins greiða 23% af heildarverði við komuna, sbr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, fyrir fyrstu 30 meðferðarskiptin á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
3. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda óskerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 25%, sbr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, fyrir fyrstu 30 meðferðarskiptin á einu ári og 10% fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
4. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda skerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 25%, sbr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, fyrir fyrstu 30 meðferðarskiptin á einu ári og 15% fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
5. Aldraðir og öryrkjar sem ekki fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins skulu greiða 35%, sbr. gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, fyrir fyrstu 30 meðferðarskiptin á einu ári og 25% fyrir meðferðir umfram 30 út árið.

Ef kveðið er á um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almenna þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt skoðunargjald.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, hjá sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfurum og á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 2. mgr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu, sbr. 6. gr. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða heimasjúkraþjálfun 100%, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

7. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauð­syn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 5 skipti á ári.

8. gr.

Greiðslukvittanir.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á reikningi (kvittun) sem sjúkra­tryggður einstaklingur framvísar hjá stofnuninni vegna þjónustu sjúkraþjálfara er að reikn­ingurinn (kvittunin) sé afhentur á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Hann skal vera í frumriti, fyrirfram tölusettur og á honum skal koma fram nafn og kenni­tala sjúkraþjálfara. Jafnframt skal koma fram hvar þjónustan var veitt, nafn og kenni­tala sjúklings, hvaða dag verk fór fram, hvaða verk var unnið, gjaldskrárliður, sbr. gjald­skrár­númer sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, einingafjöldi og fjár­hæð reiknings. Sjúkraþjálfarinn og sjúklingur skulu staðfesta með undirskrift sinni að með­ferð hafi verið veitt og greiðsla innt af hendi samkvæmt reikningnum.

Á reikningi (kvittun) skal koma fram ef um er að ræða verk eða kostnað sem fellur utan sjúkratrygginga.

9. gr.

Umsóknir, afgreiðsla og endurgreiðslur.

Sækja skal um endurgreiðslu samkvæmt reglugerð þessari til Sjúkratrygginga Íslands. Endurgreiddur er kostnaður vegna eins almanaksmánaðar í senn, sbr. þó 10. gr. Um­sókn­ir skulu vera á því formi sem stofnunin ákveður. Umsækjanda er skylt að veita stofn­un­inni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til endur­greiðslu, fjárhæð hennar og endurskoðun.

Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um rétt til endurgreiðslu, fjárhæð hennar og endur­skoðun vegna ófullnægjandi upplýsinga frá umsækjanda er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta greiðslu þar til úr því er bætt. Stofnunin skal gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á hann að veita þær.

10. gr.

Rafræn skil á reikningsupplýsingum.

Heimilt er að senda með rafrænum hætti reikningsupplýsingar til Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara við sjúkratryggða, í samræmi við færslulýsingu og aðra skilmála sem stofnunin ákveður. Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að semja um greiðslur á grundvelli slíkra skila sem miðist við heildarverð skv. gjaldskrá Sjúkra­trygg­inga Íslands að frádregnum reiknuðum kostnaðarhluta sjúklings, sbr. 6. gr.

11. gr.

Sjúkraþjálfari skal senda heimilislækni eða tilvísandi lækni sjúklings upplýsingar um veitta meðferð.

12. gr.

Sjúkraskrár.

Sjúkraþjálfurum er skylt að halda sjúkraskrár. Þar skal koma fram ítarleg greining á vanda sjúkratryggðra og sundurliðun á þeirri meðferð sem veitt var hverju sinni. Um færslu og varðveislu sjúkraskráa gilda að öðru leyti lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009.

Læknum eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands er heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með reikningsgerð á hendur stofnuninni. Jafnframt er sjúkraþjálfurum skylt að veita læknum, eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands, þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynleg vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar.

13. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

14. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 21. gr., 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildir frá og með 7. febrúar 2014 og tekur til þjónustu sem veitt er á tímabilinu 7. febrúar 2014 til og með 1. maí 2014.

15. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild samkvæmt 5. og 6. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi með­ferðar­skipti sem Sjúkratryggingar Íslands tóku þátt í að greiða á grundvelli reglu­gerðar nr. 721/2009, sbr. síðari breytingar, og reglugerðar nr. 1189/2013 um þjálfun sem sjúkra­trygg­ingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun.

Velferðarráðuneytinu, 11. febrúar 2014.

Kristján Þór Júlíusson
heilbrigðisráðherra.

Hrönn Ottósdóttir.