166/2014

Reglugerð um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun. - Brottfallin

1. gr.

Gildissvið.

Reglugerð þessi gildir um sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun, sem veitt er samkvæmt samningi sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert um veitingu heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofn­ana.

Reglugerðin tekur til þjálfunar sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og fellur undir greiðslu­þátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar eftirfarandi skilyrðum er fullnægt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færni­skerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veikinda og slysa.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð svofellda merkingu:

1. Þjálfun: Sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.
2. Aldraður: Einstaklingur 67 ára og eldri og sjómaður 60 ára og eldri, sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, sbr. 3. og 4. mgr. 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.
3. Öryrki: Einstaklingur með örorkuskírteini frá Tryggingastofnun ríkisins.
4. Ár: 365 dagar, talið frá fyrsta meðferðarskipti.

4. gr.

Réttur sjúkratryggðs til þjálfunar.

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þjálfun er að fyrir liggi skrifleg beiðni frá lækni þar sem fram kemur sjúkdómsgreining. Þó er heimilt að víkja frá þessu skilyrði vegna bráðameðferðar hjá sjúkraþjálfara, sem nemur allt að 6 skiptum á einu ári.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, sbr. þó undan­tekningu í 1. mgr., á rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári. Sjúkra­tryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun sbr. 5. og 6. mgr., enda hafi Sjúkra­tryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkra­tryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í með­ferð á sjúkraþjálfunarstofu. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkra­trygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Heimilt er Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja sjúkraþjálfun á hestbaki þegar um er að ræða skaða í miðtaugakerfi enda sé þjálfunin framkvæmd af sjúkraþjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun á hestbaki. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 20 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftirfarandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða viðbótarþjálfun sem sjúkra­trygg­ingar taka til, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færni­skerð­ingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endur­hæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir lið 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrirfram.

5. gr.

Greiðsluþátttaka sjúkratryggðs.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun samkvæmt 4. gr. skulu vera sem hér segir:

1. Börn undir 18 ára og einstaklingar með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkis­ins skulu greiða 23% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferð­ar­skiptin á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
2. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda óskerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkis­ins skulu greiða 25% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferð­ar­skiptin á einu ári og 10% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
3. Aldraðir og öryrkjar sem fá greidda skerta tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkis­ins skulu greiða 25% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferð­ar­skiptin á einu ári og 15% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
4. Aldraðir og öryrkjar sem ekki fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkis­ins skulu greiða 35% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferð­ar­skiptin á einu ári og 25% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.
5. Aðrir sjúkratryggðir einstaklingar skulu greiða að fullu umsamið heildarverð fyrir fyrstu 5 meðferðarskiptin á einu ári, 80% af umsömdu heildar­verði fyrir næstu 25 meðferðarskiptin og 40% af umsömdu heildarverði fyrir meðferðir umfram 30 út árið.

Ef samið er um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almennt umsamda þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt umsamið skoðunargjald.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, sam­kvæmt samningum Sjúkratrygginga Íslands og á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 1. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 3. mgr. 4. gr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna sjúkraþjálfunar á stofu, sbr. 1. mgr. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja heimasjúkraþjálfun án greiðslu sjúkratryggðs.

Um greiðslur sjúkratryggðra vegna nauðsynlegrar þjálfunar á hestbaki vegna skaða í miðtaugakerfi, sbr. 4. mgr. 4. gr., fer samkvæmt ákvæðum 1. mgr.

6. gr.

Þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana skulu fara eftir ákvæðum 5. gr.

Skiptafjöldi í viðurkenndri iðjuþjálfun, sjúkraþjálfun og talþjálfun sem veitt er á göngu­deildum heilbrigðisstofnana telst jafngildur og þegar um er að ræða þjálfun, sem Sjúkra­tryggingar Íslands hafa samið um, sbr. 1. gr. og veitir rétt til aukinnar greiðslu­þátttöku sjúkratrygginga í þjálfun, sbr. 1.-5. tölul. 5. gr. reglugerðar um hlutdeild sjúkra­tryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Þær heilbrigðisstofnanir sem veita þjálfun skulu senda Sjúkratryggingum Íslands reglu­lega upplýsingar um skiptafjölda einstaklinga sem hjá þeim eru í meðferð á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða.

7. gr.

Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauð­syn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 20 á ári og vegna annarrar langtíma­meðferðar.

8. gr.

Reikningsupplýsingar.

Reikningar skulu uppfylla skilyrði laga og reglna á hverjum tíma. Þeir skulu vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða.

Sjúkratryggður eða aðstandandi hans skal staðfesta komu með undirskrift sinni við hverja heimsókn. Þjálfarar varðveita afrit reikninga og staðfestingu sjúklings með öruggum og aðgengilegum hætti í samræmi við almennar bókhaldsreglur. Reiknings­upplýs­ingar skulu almennt berast Sjúkratryggingum Íslands eigi sjaldnar en mánaðar­lega.

Ef ekki reynist unnt að ákvarða rétt til endurgreiðslu eða fjárhæð hennar vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta greiðslu þar til úr því er bætt. Stofnunin skal gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur, leiðbeina um hvaða upplýsingar skortir og skora á hann að veita þær innan viðhlítandi frests.

Sjúkratryggður eða aðstandandi hans skal fá reikning/greiðslukvittun fyrir sínum greiðslu­hluta. Reikningur (kvittun) skal vera í frumriti, fyrirfram tölusettur og á honum skal koma fram nafn og kennitala sjúkraþjálfara. Jafnframt skal koma fram hvar þjón­ustan var veitt, nafn og kennitala sjúklings, hvaða dag verk fór fram, hvaða verk var unnið, einingafjöldi og fjárhæð reiknings. Auk þessa skal koma fram ef um er að ræða verk eða kostnað sem fellur utan sjúkratrygginga.

9. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

10. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 21. gr. og 3. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum öðlast þegar gildi. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð nr. 1189/2013 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun og reglugerð nr. 156/2014 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

11. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild samkvæmt 5. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi meðferðarskipti á gildistíma reglugerðar nr. 721/2009, með síðari breytingum, og reglugerðar nr. 1189/2013 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun og reglugerðar nr. 156/2014 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Velferðarráðuneytinu, 14. febrúar 2014.

Kristján Þór Júlíusson
heilbrigðisráðherra.

Sveinn Magnússon.