Reglugerð um breytingu á reglugerð nr. 792/2004 um móttöku á úrgangi frá skipum. - Brottfallin

Viðtökuhöfn________________________________

(Port of destination)

1.

Nafn og kallmerki skipsins og, ef við á, IMO-auðkenningarnúmer (Name, call sign and, where appropriate IMO identification number of the ship):

2.

Fánaríki (Flag State):

3.

Áætlaður komutími (Estimated time of arrival, ETA):

4.

Áætlaður brottfarartími (Estimated time of departure, ETD):

5.

Fyrri viðkomuhöfn (Previous port call):

6.

Næsta viðkomuhöfn (Next port of call):

7.

Síðasta afhendingarhöfn og dagsetning afhendingar úrgangs frá skipinu (Last port and date when ship-generated waste was delivered):

8.

Afhenda á í móttökuaðstöðu í höfn (merkið í viðeigandi reit):

Are you delivering (tick appropriate box)

allan úrganginn ¨

hluta úrgangs ¨

engan úrgang ¨

(all)

(some)

(none)

(of your waste into a port reception facilities?):

9.

Tegund og magn úrgangs og farmleifa, sem á að afhenda og/eða verða eftir um borð, og hundraðshluti þess magns af hámarksgeymslurými (Type and amount of waste and residues to be delivered and/or remaining on board, and percentage of maximum storage capacity):

Ljúkið við annan dálkinn eins og við á ef afhenda á allan úrganginn.

(If delivering all waste, complete second column as appropriate.)

Ljúkið við alla dálkana ef afhenda á hluta úrgangsins eða engan úrgang.

(If delivering some or no waste, complete all the columns.)

Tegund
(Type)

Úrgangur sem afhenda á
(Waste to be delivered)
m³

Hámarks-
geymslurýmd
(Maximum dedicated storage capacity)
m³

Magn úrgangs sem verður eftir um borð
(Amount of waste retained on board)
m³

Höfnin þar sem afhenda á afgangsúrgang
(Port at which remaining waste will be delivered)

Áætlað magn úrgangs sem verður til frá birtingu þessarar tilkynningar og þar til komið er til næstu hafnar
(Estimated amount of waste to be generated between notification and next port of call) m³

1. Úrgangsolía
(Waste oils)

Olíumengaður austur frá vélarrúmi (Sludge)

Kjölvatn
(Bilge water)

Annað (tilgreinið)
(Others, specify)

2. Sorp
(Garbage)

Matarúrgangur
(Food waste)

Plast
(Plastic)

Annað
(Other)

3. Skólp (1)
(Sewage)

4. Farmtengdur úrgangur (2) (tilgreinið)
(Cargo-associated waste, specify)

5. Farmleifar (2) (tilgreinið)
(Cargo residues, specify)

(1) Heimilt er að losa skólp á hafi úti í samræmi við 11. reglu í IV. viðauka við MARPOL-samninginn. Ef heimiluð losun á hafi úti er fyrirhuguð þarf ekki að fylla út samsvarandi reiti. (Sewage may be discharged at sea in accordance with Regulation 11 of Annex IV of MARPOL 73/78. The corresponding boxes do not need to be completed if it is the intention to make an authorised discharge at sea.)
(2) Um mat getur verið að ræða. (May be estimates.)

1.

Heimilt er að nota þessar upplýsingar vegna hafnarríkiseftirlits og annars eftirlits (This information may be used for port State control and other inspection purposes).

2.

Fylla ber út þetta eyðublað nema því aðeins að skipið falli undir undanþágu í samræmi við 9. gr. reglugerðar þessarar (This form is to be completed unless the ship is covered by an exemption in accordance with Article 9 of Directive 2000/59/EC).