625/2003

Reglugerð um styrki Tryggingastofnunar ríkisins til kaupa á næringarefnum og sérfæði. - Brottfallin

Reglugerð þessi gildir um styrki Tryggingastofnunar ríkisins til kaupa á næringarefnum og sérfæði sem lífsnauðsynlegt er vegna hamlaðrar líkamsstarfsemi skv. e-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Reglugerð þessi tekur ekki til efna sem falla undir skilgreininguna lyf skv. 2. tölul. 1. mgr. 5. gr. lyfjalaga nr. 93/1994, með síðari breytingum. Greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar ríkisins í lyfjakostnaði fer samkvæmt reglugerð nr. 948/2000 um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði, með síðari breytingum.

Tryggingastofnun ríkisins annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

Með næringarefnum og sérfæði er átt við mat- og drykkjarvörur, sem bæta orkuþörf viðkomandi, ýmist sem viðbót eða með því að koma í staðinn fyrir aðrar matvörur þegar veruleg vandkvæði eru við fæðuinntöku eins og við mikið lystarleysi, efnaskiptagalla, ofnæmi, frásogsvandamál o.fl.

Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á styrkjum frá Tryggingastofnun ríkisins til kaupa á næringarefnum og sérfæði. Sjúkratryggður telst sá sem verið hefur búsettur hér á landi í sex mánuði nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 32. gr. og 9. gr. a laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.

Tryggingastofnun ríkisins ákvarðar hvort einstaklingur telst sjúkratryggður. Að öðru leyti gildir, um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi, reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá.

Þeir sem búa á sambýli og uppfylla skilyrði 1. mgr. eiga sama rétt og þeir sem búa á einkaheimilum til styrks til kaupa á næringarefnum og sérfæði.

Tryggingastofnun ríkisins greiðir ekki styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði vegna þeirra sem vistast á sjúkrastofnunum. Hið sama gildir um öldrunarstofnanir. Í þeim tilvikum skal viðkomandi sjúkrahús eða stofnun sjá vistmönnum fyrir næringarefnum og sérfæði.

Styrkir frá Tryggingastofnun ríkisins eru veittir til kaupa á þeim næringarefnum og sérfæði sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari. Í fylgiskjalinu er næringarefnum og sérfæði raðað eftir ákveðnu flokkunarkerfi sem er byggt á flokkunarkerfi hjálpartækja, EN ISO 9999:2002. Tryggingastofnun ríkisins veitir eingöngu styrki til kaupa á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði þegar sjúkdómar eða afleiðingar slysa valda verulegum vandkvæðum við fæðuinntöku. Styrkirnir eru eingöngu veittir þegar um langvarandi þörf er að ræða, a.m.k. þrjá mánuði. Getur styrkur Tryggingastofnunar ríkisins ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði næringarefnis eða sérfæðis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á næringarefni eða sérfæði. Þegar um samninga Tryggingastofnunar ríkisins í kjölfar útboðs er að ræða, sbr. 41. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er styrkur frá stofnuninni háður því að næringarefni eða sérfæði sé fengið hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Tryggingastofnun ríkisins skal veita upplýsingar um aðila sem hún hefur gert samninga við og um hvaða næringarefni eða sérfæði er að ræða. Þar sem Tryggingastofnun ríkisins hefur ekki gert samninga er leitað tilboða í einstök næringarefni og sérfæði eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð.

Tryggingastofnun ríkisins gefur út skírteini vegna næringarefna og sérfæðis sem gildir ýmist í 6 mánuði, 1 ár, 5 ár eða til ákveðins aldurs umsækjanda.

Sækja þarf um styrk frá Tryggingastofnun ríkisins til kaupa á næringarefni og sérfæði á sérstökum eyðublöðum stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á þeim. Læknir og/eða næringarráðgjafi eða næringarfræðingur skal meta þörf fyrir næringarefni og/eða sérfæði. Lýsing á næringarvanda og rökstuðningur fyrir næringarefni og sérfæði þarf ávallt að fylgja umsókn. Við fyrstu umsókn verður læknir að veita umsögn. Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/næringarvanda getur þurft nýtt læknisvottorð. Ætíð er krafist nýs læknisvottorðs með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra næringarefna og/eða sérfæðis sem um er sótt og þeirra læknisfræðilegu upplýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins. Stofnunin getur áskilið að lagt sé fram vottorð sérfræðings um nauðsyn næringarefnis eða sérfæðis.

Heimilt er að kæra afgreiðslu umsóknar um styrk til kaupa á næringarefni og sérfæði sem lífsnauðsynlegt er vegna hamlaðrar líkamsstarfsemi til úrskurðarnefndar almannatrygginga ef ágreiningur rís um grundvöll, skilyrði eða upphæð styrksins, sbr. 7. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 3. mgr. 33. gr., sbr. e-lið 1. mgr. 33. gr., laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum, öðlast þegar gildi.

Fylgiskjal.


Skammstafanir og skýringar sem koma fram:

ATL:	Almannatryggingalög (lög nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum)
TR:	Tryggingastofnun ríkisins
50/70/100%:	Þátttaka TR í greiðslu er 50%, 70% eða 100%

Skilgreiningar:

Lífeyrisþegi:	Sá sem hefur í gildi örorkuskírteini frá TR eða er 67 ára eða eldri.
Börn/unglingar:	Börn og unglingar yngri en 18 ára.
Skírteini:	Skírteini útgefið af TR vegna næringarefna og sérfæðis sem gildir ýmist í 6 mánuði, 1 ár, 5 ár eða til ákveðins aldurs umsækjanda.

98	Næringarefni og sérfæði.
	TR tekur þátt í kostnaði við kaup á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði þegar um er að ræða m.a. eftirfarandi hjá sjúkratryggðum einstaklingi: Hjartagalli, krabbamein, bólgusjúkdómar í þörmum, skaði á vélinda, efnaskiptasjúkdómar, heilaskaði/taugasjúkdómar, vöðvasjúkdómar, alnæmi, lifrarbilun, nýrnabilun, vannæring, ofnæmi, óþol og vanþrif barna (þyngd a.m.k. tvö staðalfrávik undir meðaltali miðað við aldur og/eða hæð). Einstök kaup miðast við mest tveggja mánaða birgðir. Gefin eru út skírteini þessu til staðfestingar.
98 03	Lífsnauðsynleg næring.
980303	Amínósýrublanda vegna efnaskiptagalla (og fylgihlutir ef þarf).
	TR greiðir 100% á grundvelli skírteinis, gildistími 1 eða 5 ár.
980306	Næring um slöngu með tilheyrandi fylgihlutum (slöngusett fyrir/án dælu, flaska, sprautur, slöngur).
	TR greiðir, á grundvelli skírteinis, það sem er umfram neðangreindar fjárhæðir fyrir hvern mánaðarskammt (tilheyrandi fylgihlutir innifaldir). Kostnaður sjúklings er því tiltekin upphæð á mánuði. Gildistími skírteinis er 1 eða 5 ár.

Aldur sjúklings: 0 - 5 ára 6 - 9 ára 10 - 12 ára 13 - 17 ára 18 ára og eldri

Fyrir hvern mánaðarskammt greiðir TR það sem umfram er: kr. 4.000 kr. 8.000 kr. 12.000 kr. 16.000 kr. 20.000

 

	Í umsókn þarf að tilgreina sólarhringsorkuþörf hvers einstaklings (miðað er við fulla orkuþörf) og tilgreina hversu hátt hlutfall orkunnar fæst við næringu um slöngu. Næringarráðgjafi/næringarfræðingur veitir þessar upplýsingar. Ef einungis hluti af orkuþörf viðkomandi einstaklings er gefinn um slöngu er heimilt að miða greiðslur TR við það hlutfall.
980309	Fylgihlutir vegna næringar í æð (slöngur, sprautur, nálar).
	TR greiðir 100% á grundvelli skírteinis, gildistími er 1 eða 5 ár.
98 06	Lífsnauðsynleg næringarviðbót vegna vannæringar og sérfæði.
980603	Almennir næringardrykkir vegna vannæringar eða vanþrifa, þykkingarefni vegna kyngingarerfiðleika og næringarduft.
	Miðað er við að BMI (Body Mass Index: þyngd/hæð²) sé <</FONT> 20 eða að um 5% þyngdartap sé að ræða á minna en tveimur mánuðum þrátt fyrir að BMI > 20.
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 7.000 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 6 mánuðir, 1 eða 5 ár.
980606	Næringardrykkir vegna lungna- og nýrnasjúkdóma.
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 20.000 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 6 mánuðir, 1 eða 5 ár.
980609	Næringardrykkir vegna ónæmisbælingar.
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 40.000 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 6 mánuðir, 1 eða 5 ár.
980612	Næringardrykkir vegna bólgusjúkdóma í meltingarvegi, vanfrásogs og lifrarsjúkdóma.
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 50.000 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 6 mánuðir, 1 eða 5 ár.
980615	Próteinskert fæði vegna efnaskiptagalla fyrir börn (eftir eins árs aldur) og fullorðna.
	TR greiðir 90% á grundvelli skírteinis, þó að hámarki kr. 10.000 á mánuði fyrir börn 1 - 9 ára og kr. 15.000 fyrir 10 ára og eldri, gildistími 1 eða 5 ár.
980618	Próteinskert fæði vegna nýrna- og lifrarsjúkdóma.
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 4.500 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 1 eða 5 ár.
980621	Sojamjólk (sérfæði) vegna ofnæmis fyrir mjólk.
	Ofnæmi skal staðfest af ofnæmislækni eða barnaofnæmislækni (að jafnaði með ofnæmisprófun og sjúkrasögu).
	TR greiðir 90% þó að hámarki kr. 5.000 á mánuði á grundvelli skírteinis, gildistími 1 ár í senn eða til 2ja ára aldurs.
	TR tekur hvorki þátt í kostnaði við kaup á laktasa né mjólkursykursnauðri mjólk.
980624	Peptíðmjólk/amínósýrublanda (sérfæði) vegna ofnæmis fyrir mjólk.
	Sýna þarf fram á að ekki sé unnt að nota sojamjólk.
	Ofnæmi skal staðfest af ofnæmislækni eða barnaofnæmislækni (að jafnaði með ofnæmisprófun og sjúkrasögu).
	TR greiðir 90% á grundvelli skírteinis, þó að hámarki kr. 18.000 á mánuði fyrir börn 0-2ja ára og kr. 9.000 fyrir börn 2ja – 18 ára, gildistími 1 ár í senn eða til ákveðins aldurs.
	TR tekur ekki þátt í kostnaði vegna kaupa á peptíðmjólk/amínósýrublöndu, nema í þeim undantekningartilfellum að sojamjólk þolist ekki.
	TR tekur hvorki þátt í kostnaði við kaup á laktasa né mjólkursykursnauðri mjólk.
980627	Glútensnautt fæði (sérfæði) vegna ofnæmis/óþols fyrir hveiti.
	Glútenóþol skal staðfest af barnalækni eða meltingarsérfræðingi og dermatitis herpeti-formis skal staðfestur af húðlækni.
	Hveitiofnæmi skal staðfest af barnaofnæmislækni/ofnæmislækni.
	Styrkur vegna glútenóþols er eingöngu veittur börnum og unglingum í vexti.
	TR greiðir 90% á grundvelli skírteinis, þó að hámarki kr. 4.000 á mánuði, gildistími 1 ár í senn fyrir börn 1 – 6 ára og 1 eða 5 ár fyrir börn 5 – 18 ára.
	Í þeim tilfellum þegar bæði er um að ræða ofnæmi fyrir mjólk og hveiti þá er heimilt að veita styrk samkvæmt töluliðum 980621, 980624 og 980627, sbr. þó skilyrði um aldur.
	Styrkir samkvæmt töluliðum 980615, 980618, 980621, 980624 og 980627 eru ekki veittir samtímis. TR getur í undantekningartilfellum gefið út skírteini vegna næringardrykkja (980603) til viðbótar við skírteini vegna sérfæðis (980615, 980618, 980621, 980624 og 980627). Einnig getur farið saman í undantekningartilfellum styrkur vegna töluliða 980303, 980306 og 980603.
	Sólarhringsskammtur samkvæmt töluliðum 980603, 980606, 980609 og 980612 miðast við u.þ.b. 500 kkal. TR hefur heimild til að veita hærri styrk að fengnum fullnægjandi rökstuðningi frá næringarráðgjafa/næringarfræðingi ef hann mælir með stærri dagskammti í framangreindum flokkum eða dýrari vöru en verðmiðun er reiknuð út frá.