1058/2009

Reglugerð um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna þjónustu sérfræðinga í tannréttingum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. - Brottfallin

1. gr.

Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði sjúkra­tryggðra einstaklinga vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í tann­réttingum, sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. lög um sjúkra­tryggingar nr. 112/2008.

2. gr.

Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr.

Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi orð og hugtök þessa merkingu:

1. Einingar: Verð allra gjaldliða í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, tilgreint í einingum þar sem allar einingar eru jafn verð­mætar.
2. Gjaldskrá: Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir tannréttingar, sbr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar.
3. Forréttingar: Inngrip með lausum plötum, föstum tækjum eða öðrum aðferðum sem ætlað er að koma í veg fyrir óæskilega þróun bits eða vöxt kjálka í barnatannsetti eða blönduðu tannsetti áður en tannskiptum sexárajaxla og fremri tanna lýkur.
4. Föst tæki: Föst tæki samanstanda af tannréttingaboga sem festur er á stálbönd eða tyllur, sem sett hafa verið á a.m.k. 10 fullorðinstennur annars góms.
5. Lok meðferðar: Virkri meðferð lýkur þegar föst tæki hafa verið fjarlægð af tönnum og viðeigandi stoðtæki sett upp.
6. Læknisfræðileg nauðsyn: Meðferð telst læknisfræðilega nauðsynleg í reglugerð þessari ef henni er ætlað að leysa umtalsverða færnisskerðingu, þ.e. ef raunhæf ástæða er til að ætla að meðferðin bæti þá skerðingu verulega og að sá skaði sem meðferðin kann að valda sé minni en væntanlegur heilsufarslegur ávinningur hins tryggða af meðferðinni.
7. Sérfræðingur í tannréttingum: Tannlæknir sem hlotið hefur viðurkenningu sem sérfræðingur í tannréttingum á Íslandi skv. reglugerð 545/2007 um sérfræðileyfi tannlækna.
8. Tannréttingar: Færsla fullorðinstanna með föstum tækjum eftir lok tannskipta.
9. Umsókn: Eyðublað sem Sjúkratryggingar Íslands birta á vef sínum og tann­réttinga­sérfræðingur umsækjanda fyllir út.
10. Upphaf meðferðar: Meðferð telst hafin þegar föst tæki hafa verið fest á tennur.

4. gr.

Almenn skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna tannréttinga.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga skv. reglugerð þessari tekur til kostnaðar vegna tann­réttinga sem teljast læknisfræðilega nauðsynlegar hinum sjúkratryggða vegna alvar­legra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa, sbr. 1. mgr. 5. gr. Endurgreiðsla sjúkra­trygginga tekur jafnframt til annarra tannréttinga barna og ungmenna, sbr. 2. mgr. 5. gr.

Endurgreiðslan tekur hvorki til forréttinga, nema þegar um er að ræða skarð í efri tann­boga eða harða gómi sbr. 1. mgr. 5. gr., né forvarna eða eftirlits og lagfæringa stoð­tækja að virkri meðferð lokinni.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands eru:

1. Að stofnunin hafi samþykkt umsókn, sem gerð er af sérfræðingi í tannréttingum og undirrituð bæði af sérfræðingi og umsækjanda, áður en meðferð hefst. Réttur sjúkratryggðs til endurgreiðslu vegna tannréttinga fellur niður ef meðferð er framkvæmd án umsóknar eða áður en stofnunin hefur tekið afstöðu til hennar.
2. Að sérfræðingur í tannréttingum hafi samþykkt að nota gjaldskrárliði Sjúkra­trygginga Íslands fyrir tannréttingar í aðgerðaráætlun, sbr. 6. gr., og við alla framkvæmd og reikningsgerð sem tengist endurgreiðslu kostnaðar skv. reglu­gerð þessari.
3. Að sérfræðingur í tannréttingum hafi samþykkt að tilkynna Sjúkratryggingum Íslands allar breytingar á uppgefnu einingarverði á umsóknardegi, sbr. 6. gr., svo og hinum sjúkratryggða og Sjúkratryggingum Íslands hækkanir á einingarverði með a.m.k. þriggja mánaða fyrirvara.

Þá er það jafnframt skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar sérfræðings í tannréttingum að Sjúkratryggingar Íslands hafi gengið úr skugga um að þjónustan sé ekki í boði innan ásættanlegs tíma hjá heilbrigðisstofnun, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, eða aðila sem gert hefur samning um þjónustuna samkvæmt IV. kafla laga um sjúkra­tryggingar.

5. gr.

Tannréttingar sem sjúkratryggingar endurgreiða samkvæmt reglugerð þessari.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga tekur til eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið hefur alvarlegri tannskekkju.
2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla, sem ekki verður bætt án tannréttingar.
3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem ekki verður leyst án kjálkafærsluaðgerðar.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga tekur jafnframt til annarra tannréttinga barna og ung­menna enda hafi meðferð með föstum tækjum hafist fyrir 18 ára aldur viðkomandi.

6. gr.

Umsóknir.

Sækja skal um endurgreiðslu til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga áður en meðferð hefst og skal umsókn vera á því formi sem stofnunin ákveður.

Með umsókn um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannréttinga skal fylgja nákvæm sjúkdóms­greining, rökstuðningur á læknisfræðilegri þörf fyrir fyrirhugaða meðferð, aðgerðar­áætlun, lýsing sérfræðings í tannréttingum á þeim árangri sem að er stefnt og sam­þykki sérfræðings í tannréttingum skv. 2. tl. 3. mgr. 4. gr. Áætlunin skal gefa kost á heild­stæðu kostnaðarmati. Jafnframt skal sérfræðingur í tannréttingum senda nauðsynleg gögn, s.s. myndir eða afsteypur. Í umsókn skal koma fram hvort meðferð verði veitt með föstum tækjum í annan eða báða góma, áætlaður meðferðartími og einingarverð sér­fræðings í tannréttingum á umsóknardegi.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort meðferð telst læknisfræðilega nauðsynleg út frá þeim upplýsingum sem fram koma í umsókn, þeim gögnum sem henni fylgja og klínískri skoðun á vanda umsækjanda ef með þarf. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hámark endurgreiðslu og gildistíma samþykktar í hverju tilviki fyrir sig út frá alvarleika tann­vandans.

7. gr.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað vegna tannréttinga samkvæmt gjaldskrá sem stofnunin setur, sbr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar, og með þeim skilyrðum sem fram koma í skýringum gjaldskrárinnar.

Sjúkratryggingum er ekki heimilt að endurgreiða kostnað vegna endurtekinnar með­ferðar sem áður hefur verið styrkt af Tryggingastofnun ríkisins eða Sjúkra­tryggingum Íslands samkvæmt þessari grein eða eldri reglum um þátttöku almanna­trygginga í kostnaði við tannréttingar. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er þó heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn enda hafi umsókn borist áður en hin endurtekna meðferð hófst.

Sjúkratryggður greiðir sjálfur allan kostnað við meðferð umfram þann kostnað sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt að endurgreiða.

8. gr.

Greiðslukvittanir.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á reikningi (kvittun), sem sjúkra­tryggður einstaklingur framvísar hjá stofnuninni vegna þjónustu sérfræðings í tann­réttingum sem er án samnings við stofnunina, er að reikningurinn (kvittunin) sé afhentur í frumriti, á stöðluðu formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða, fyrirfram tölu­settur og á honum komi fram nafn og kennitala sérfræðings í tannréttingum og lækna­númer. Jafnframt skal koma fram hvar þjónustan var veitt, nafn og kennitala sjúklings, hvaða dag verk var unnið, hvaða læknisverk var unnið, gjaldskrárliður, sbr. gjald­númer sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, einingafjöldi og fjárhæð reiknings. Tannréttingasérfræðingurinn og sjúklingur skulu staðfesta reikning með undirskrift sinni.

9. gr.

Sjúkraskrár.

Sérfræðingi í tannréttingum er skylt að halda sjúkraskrá um umsækjanda. Þar skal koma fram ítarleg sundurliðun á þeirri meðferð sem veitt var hverju sinni. Um færslu sjúkra­skrár fer að öðru leyti skv. II. kafla laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár.

10. gr.

Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna vegna tannréttinga sam­kvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar almanna­trygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar, sbr. 36. gr. laga um sjúkra­tryggingar.

11. gr.

Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða kostnað vegna tannréttinga á grund­velli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkra­tryggingar nr. 112/2008. Heimildin gildir til og með 31. desember 2010.

12. gr.

Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 38. gr., sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 2. mgr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár, öðlast gildi 1. janúar 2010 og tekur til þjónustu sem veitt er á tímabilinu 1. janúar 2010 til og með 31. desember 2012. Frá sama tíma falla úr gildi 10. og 11. gr. reglugerðar nr. 576/2005 og gjaldskrá nr. 283/1992 með síðari breytingum.

Skilyrði 2. mgr. 5. gr. um að meðferð hafi hafist fyrir 18 ára aldur tekur þó ekki gildi fyrr en 1. desember 2010. Þangað til skal rétturinn ná til 21 árs aldurs.

13. gr.

Ákvæði til bráðabirgða.

Þrátt fyrir ákvæði 2. málsl. 1. mgr. 12. gr. skal Sjúkratryggingum Íslands heimilt að inna af hendi þær greiðslur sem þegar hafa verið samþykktar, samkvæmt ákvæðum 11. gr. reglugerðar nr. 576/2005, til 1. janúar 2013. Til sama tíma er Sjúkratryggingum einnig heimilt að greiða, samkvæmt gjaldskrá nr. 283/1992, þá meðferð sem þegar hefur verið samþykkt samkvæmt 10. gr. sömu reglugerðar.

Heilbrigðisráðuneytinu, 21. desember 2009.

Álfheiður Ingadóttir.

Berglind Ásgeirsdóttir.