Reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. - Brottfallin

Reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Greiðsla sjúkratryggðra vegna þjónustu á vegum almennrar heilsugæslu.

1. gr.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma skal greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 600.
2. Lífeyrisþegar, börn sem njóta umönnunarbóta og önnur börn undir 16 ára aldri, kr. 200.

Gjald þetta rennur til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilislæknis.

Undanþegnar gjaldskyldu eru komur vegna mæðra- og ungbarnaverndar, heilsugæsla í skólum og komur lífeyrisþega og barna með afsláttarskírteini, sbr. 7. gr.

2. gr.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma, þ.e.a.s. milli kl. 17.00 og 08.00 og á laugardögum og helgidögum, skal greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 1.000.
2. Lífeyrisþegar, börn sem njóta umönnunarbóta og börn undir 16 ára aldri, kr. 400.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna læknisstarfi utan dagvinnutíma skal greitt samkvæmt 1. gr.

Gjald þetta rennur einnig til reksturs heilsugæslustöðvar eða stofureksturs heimilislæknis.

Vitjanir.

3. gr.

Fyrir vitjun á dagvinnutíma skal greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 1.000.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, kr. 400.

Fyrir vitjun utan dagvinnutíma skal greiða sem hér segir:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 1.500.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, kr. 600.

Hafi læknir sjálfur valið að sinna vitjun utan dagvinnutíma skal greiða vitjanagjald dagvinnutíma.

Í vitjanagjaldi eru innifaldar kr. 100 vegna óhjákvæmilegs ferðakostnaðar læknis. Heimilt er að ákveða að lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta greiði sama vitjanagjald og aðrir, en fái mismuninn endurgreiddan frá sjúkratryggingum, gegn framvísun kvittunar læknis.

Vitjanagjald dregst frá samningsbundinni þóknun læknis fyrir vitjanir.

10% sjóður heilsugæslustöðva.

4. gr.

Af gjaldi sem rennur til heilsugæslustöðvar skv. 1. og 2. gr. og renna skal til reksturs stöðvarinnar skal leggja 10% í sérstakan sjóð, sem stjórn stöðvarinnar annast. Úr sjóðnum má stjórnin ráðstafa fé til tækjakaupa, endurbóta á aðstöðu, viðhaldsmenntunar starfsmanna o.þ.h. Sjóðstjórn setur reglur um ráðstöfun fjárins, sem ráðherra staðfestir.

Greiðsla sjúkratryggðra fyrir sérfræðilæknishjálp, rannsóknir og röntgengreiningu.

5. gr.

Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði fyrir sérfræðilæknishjálp, rannsóknir og röntgengreiningu hjá læknum með samning um slíka þjónustu við Tryggingastofnun ríkisins.

Greiðslur sjúkratryggðra fyrir sérfræðilæknishjálp, rannsóknir og röntgengreiningu hjá sérfræðingum með samning, sbr. 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, skulu vera sem hér segir, enda afhendi sjúkratryggður tilvísun eða beiðni, sbr. reglugerð um tilvísanir nr. 82/1995:

Fyrir hverja komu til sérfræðings, á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, sbr. þó 10. gr., skal greiða sem hér segir, sbr. þó 8. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, fyrstu 1.200 kr. og til viðbótar 40% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði við komuna sem umfram er.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, þriðjung af gjaldi samkvæmt a-lið.

Fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknastofu og vegna rannsókna á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknastofu, sbr. þó 10. gr. skal greiða sem hér segir, sbr. þó 8. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, fyrstu 900 kr.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, þriðjung þ.e. 300 kr.

Fyrir hverja komu til röntgengreiningar skal greiða sem hér segir, sbr. þó 8. gr.:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 900.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, þriðjung þ.e. 300 kr.

Þegar reikningur er gerður til sjúkratrygginga fyrir sérfræðilæknishjálp, rannsóknir og röntgengreiningu skal draga greiðslu sjúkratryggðra frá umsömdu eða ákveðnu heildarverði vegna þessara þátta. Innifalinn í greiðslu sjúkratryggðra er kostnaður vegna hvers kyns einnota áhalda, umbúða og þess háttar. Því er óheimilt að krefja sjúkratryggða um sérstaka greiðslu vegna þessa kostnaðar.

Hafi sjúkratryggður ekki tilvísun eða beiðni taka sjúkratryggingar Tryggingastofnunar ríkisins hvorki þátt í kostnaði vegna komunnar né vegna rannsókna.

Sjúkratryggingar Tryggingastofnunar taka aldrei þátt í kostnaði vegna komu til sérfræðings sem ekki er með samning við stofunina. Hafi sjúkratryggður tilvísun taka sjúkratryggingar þó þátt í rannsóknakostnaði sem sérfræðingur án samnings biður um, enda hafi rannsóknalæknir sem framkvæmir rannsókn samning við Tryggingastofnun.

Þá skal sjúkratryggður greiða fyrir heimsókn til augnlækna skv. 1. tölulið þó svo að hann hafi ekki tilvísun og sjúkratryggingar Tryggingastofnunar ríkisins taka þátt í kostnaði vegna komunnar, enda sé fullnægt skilyrði 1. málsgr. um að augnlæknirinn sé með samning við Tryggingastofnun.

Sérreglur fyrir atvinnulausa.

6. gr.

Einstaklingur sem verið hefur samfellt atvinnulaus í sex mánuði eða lengur skv. staðfestingu Atvinnuleysistryggingasjóðs á rétt á heilbrigðisþjónustu á sömu kjörum og lífeyrisþegar njóta. Staðfestingu Atvinnuleysistryggingasjóðs skal endurnýja á þriggja mánaða fresti.

Afsláttarskírteini.

7. gr.

Þegar sjúkratryggður einstaklingur hefur á sama almanaksári greitt hámarksfjárhæð skv. 2. málsgr. vegna heimsókna á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis, vitjana lækna, sérfræðilæknishjálpar hjá sérfræðingum með samning og samkvæmt tilvísun, heimsókna á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku, og vegna rannsókna og röntgengreininga skv. beiðni hjá sérfræðingum með samning, skal hann eiga rétt á afsláttarskírteini.

Hámarksfjárhæðir á hverju almanaksári eru sem hér segir:

1. Fyrir sjúkratryggða almennt 16 - 67 ára kr. 12.000.
2. Fyrir börn undir 16 ára kr. 6.000. Börn undir 16 ára aldri með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Hagstofu Íslands teljast einn einstaklingur. Þegar hámarksfjárhæð fyrir börn er náð eiga forsjármenn þeirra rétt á afsláttarskírteini vegna barnanna.
3. Fyrir lífeyrisþega kr. 3.000.

Greiðslur fyrir meðferð á glasafrjóvgunardeild Landspítalans, sbr. 10. gr. veita ekki rétt til afsláttarskírteinis samkvæmt þessari grein. Sama gildir um greiðslu vottorða sbr. 9. gr.

Greiðslur sjúkratryggðra með afsláttarskírteini.

8. gr.

Gegn framvísun kvittana fyrir greiðslur skv. 1. - 3. og 5. gr. skal Tryggingastofnun ríkisins afhenda sjúkratryggðum afsláttarskírteini skv. 7. gr., sem lækkar greiðslu vegna læknishjálpar o.fl. út almanaksárið enda sé öðrum skilyrðum fullnægt, þ. á m. um tilvísun eða beiðni til sérfræðinga og að sérfræðingur sé með samning við Tryggingastofnun. Kvittanir skulu auk nafns útgefanda bera með sér tegund þjónustu, fjárhæð, greiðsludag og nafn og kennitölu hins sjúkratryggða.

Hafi sjúkratryggður fengið afsláttarskírteini samkvæmt þessari grein skal hann greiða sem hér segir fyrir læknisþjónustu það sem eftir er almanaksársins:

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 200.
2. Lífeyrisþegar, börn með umönnunarbætur og börn yngri en 16 ára, ekkert.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 600.
2. Lífeyrisþegar, börn með umönnunarbætur og börn yngri en 16 ára, kr. 200.

Fyrir vitjun á dagvinnutíma:

1. Sjúkratryggðir almennt, þar á meðal börn yngri en 16 ára, kr. 600.
2. Lífeyrisþegar og börn með umönnunarbætur, kr. 200.

Fyrir vitjun utan dagvinnutíma:

1. Sjúkratryggðir almennt, þar á meðal börn yngri en 16 ára, kr. 900.
2. Lífeyrisþegar og börn með umönnunarbætur kr. 300.

Fyrir komu til sérfræðings skv. tilvísun, á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa:

1. Sjúkratryggðir, þriðjung af gjaldi samkvæmt a-lið 1. tl. 5. gr.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, 1/9 af gjaldi samkvæmt a-lið 1. tl. 5. gr.

Fyrir rannsóknir skv. beiðni:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 300.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, kr. 100.

Fyrir röntgengreiningu skv. beiðni:

1. Sjúkratryggðir almennt, kr. 300.
2. Lífeyrisþegar og börn sem njóta umönnunarbóta, kr. 100.

Heimilt er að ákveða að afsláttarskírteinishafar greiði sama vitjanagjald og aðrir en fái síðan mismuninn endurgreiddar gegnum sjúkratryggingar, gegn framvísun kvittunar læknis.

Greiðslur samkvæmt 1. og 2. tölul. 2. málsgr. renna til heilsugæslustöðva, sbr. og 1. og 2. gr. Vitjanagjald dregst frá samningsbundinni þóknun læknis fyrir vitjanir, sbr. og 3. gr.

Komi afsláttarskírteinishafi til sérfræðings án tilvísunar eða beiðni taka sjúkratryggingar Tryggingastofnunar ríkisins ekki þátt í kostnaði vegna heimsóknarinnar nema um komu til augnlæknis sé að ræða, sbr. lokamálsgr. 5. gr. Afsláttarskírteinishafi sem kemur til augnlæknis án tilvísunar greiðir skv. 5. tölulið þessarar greinar.

Greiðslur sjúkratryggðra fyrir læknisvottorð vegna almannatrygginga og bóta félagslegrar aðstoðar.

9. gr.

Fyrir læknisvottorð á eyðublöðum Tryggingastofnunar ríkisins vegna almannatrygginga eða bóta félagslegrar aðstoðar skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

1. Ekkert gjald fyrir örorkuvottorð vegna lífeyristrygginga (A og B), örorkuvottorð vegna slysatrygginga (A), vottorð vegna fjárhagslegrar aðstoðar við fötluð og sjúk börn eða vottorð vegna endurhæfingarlífeyris.
2. Kr. 300 fyrir framhaldsvottorð vegna slysatrygginga.
3. Kr. 600 fyrir læknisvottorð vegna slysatrygginga (áverkavottorð), vegna beiðni um þjálfun, vegna öflunar hjálpartækja, vegna lengingar fæðingarorlofs, vegna hreyfihömlunar (bensínstyrkur), vegna heimahjúkrunar, vegna handarmeiðsla, vegna umsóknar um lyfjaskírteini, vegna utanfarar til lækninga, vegna vistunar sjúklings erlendis, vegna lýtalækninga, sjúkradagpeningavottorð eða skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands.
4. Kr. 700 fyrir læknisvottorð vegna umsóknar til kaupa á bifreið fyrir fatlaða.

Greiðsla sjúkratryggðra vegna meðferðar á glasafrjóvgunardeild Landspítalans.

10. gr.

Fyrir fyrstu meðferð á glasafrjóvgunardeild Landspítalans skal hlutdeild hjóna eða sambýlisfólks í kostnaði vera samtals kr. 105.000. Inni í þessari greiðslu felst kostnaður vegna nauðsynlegra rannsókna, lyfja og heimsókna til sérfræðinga á glasafrjóvgunardeildinni.

Fyrir aðra, þriðju og fjórðu meðferð skal greiða kr. 60.000 fyrir hverja meðferð.

Fyrir meðferðir umfram fjórar skal greiða fullan kostnað, kr. 200.000.

Greiðslurnar skulu skiptast þannig að í upphafi hverrar meðferðar sé greitt 20% af heildargjaldi. Eftirstöðvar gjalds skal greiða þegar ákveðið hefur verið að framkvæma eggheimtu.

Fyrir aðrar rannsóknir á glasafrjóvgunardeild sem ekki tengjast glasafrjóvgunarmeðferð skal greiða eins og um göngudeildarheimsókn og rannsóknir væri að ræða, sbr. 5. gr.

Greiðsla sjúkratryggðra á kostnaði við sjúkraflutninga.

11. gr.

Hámarksfjárhæð sem sjúklingur skal greiða fyrir sjúkraflutninga á sjúkrahús og frá sjúkrahúsi skv. i-lið 1. málsgr. 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar kr. 2.400.

Greiðsla vegna krabbameinsleitar á heilsugæslustöðvum og hjá heimilislæknum.

12. gr.

Vegna krabbameinsleitar á heilsugæslustöðvum og hjá heimilislæknum (legstrok og mynd af brjóstum) skal greiða kr. 1.500 fyrir hverja komu. Lífeyrisþegar greiða þó kr. 500. Gjald þetta rennur til Krabbameinsfélags Íslands vegna úrlesturs frumusýna, röntgenmynda og leitarstarfsins. Félagið greiðir læknum í samræmi við gjaldskrá Læknafélags Reykjavíkur um hópskoðanir vegna krabbameinsleitar.

Sjúkratryggingar greiða án tilvísunar fyrir sérfræðimeðferð og rannsóknir sem nauðsynlegar kunna að vera í framhaldi af komu í krabbameinsleit (hópskoðanir).

Kynning.

13. gr.

Tryggingastofnun ríkisins skal kynna almenningi rækilega efni þessarar reglugerðar. Tryggingastofnun skal m.a. auglýsa hvaða sérfræðingar hafa gert samning við stofnunina um að starfa fyrir sjúkratryggingar.

14. gr.

Reglugerð þessi, sem sett er með heimild í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og 20. gr. laga nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu með síðari breytingum öðlast gildi 1. maí 1995. Frá sama tíma fellur úr gildi reglugerð um greiðsluhlutdeild sjúkratryggðra í lækniskostnaði nr. 14/1993 með síðari breytingum.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 9. febrúar 1995.
Sighvatur Björgvinsson.
Páll Sigurðsson.