REGLUGERÐ

um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál.

I. KAFLI

SJÚKRASKRÁR.

Skilgreiningar.

1. gr.

Sjúkraskrá (heilsufarsskrá, sbr. 64. gr. reglugerðar nr. 160/1982 fyrir heilsugæslustöðvar, sjúkraáll skv. 7. gr. laga nr. 121/1989 um skráningu og meðferð persónuupplýsinga) er safn sjúkragagna sem unnin eru eða fengin annars staðar frá vegna meðferðar einstaklinga hjá lækni eða í heilbrigðisstofnun.

Sjúkragögn í sjúkraskrá geta verið lýsing eða túlkun í rituðu máli, myndir, þ.m.t. röntgenmyndir, línurit eða upptaka sem numin hefur verið með hjálp tæknibúnaðar. Gögnin innihalda upplýsingar um heilsufar og aðra einkahagi viðkomandi einstaklinga og tímasettar upplýsingar um það sem gerist eða gert er meðan einstaklingurinn er í meðferð hjá lækni eða í heilbrigðisstofnun.

Sjúkraskrá er eign heilbrigðisstofnunar þar sem hún er færð eða læknis sem hana færir.

Skylda til færslu sjúkraskrár.

2. gr.

Allir læknar sem taka einstaklinga til greiningar og meðferðar skulu halda sjúkraskrá um hvern einstakling. Í heilsugæslustöð og öðrum sjúkrastofnunum ber yfirlæknir ábyrgð á að svo sé gert.

Í sjúkraskrá skulu eftirfarandi upplýsingar koma fram eftir því sem við á:

1. Nafn, heimilisfang og símanúmer, kennitala, starfsheiti, hjúskaparstaða, heilsugæslulæknir (heimilislæknir), innlagningarlæknir, nánasti vandamaður.

2. Komu- eða innlagnardagur og ástæða komu eða innlagnar.

3. Heilsufars- og sjúkrasaga, þar með taldar upplýsingar um mataræði, lyfjanotkun, lyfjaofnæmi, notkun tóbaks, áfengis og annarra vímuefna.

4. Fjölskylduhagir og félagslegar aðstæður.

5. Læknisskoðun.

6. Upphafsgreining, rannsóknaáætlun og meðferðaráform, bæði lyflæknis- og handlæknismeðferð. Ef um lyfjameðferð er að ræða með lyfseðilsskyldum lyfjum skal skrá heiti lyfs, styrkleika og magn ásamt fyrirmælum.

7. Vísun til annars læknis.

8. Niðurstöður rannsókna og umsagnir ráðgefandi sérfræðinga.

9. Meðferðar- og aðgerðarlýsingar.

10. Lýsingar á gangi sjúkdóms, dagálar.

11. Útskriftardagur, ástand sjúklings og sjúkdómsgreining við útskrift.

12. Afdrif og framhaldsmeðferð.

13. Læknabréf.

3. gr.

Sjúkraskrá skal að jafnaði rita samdægurs þannig að sjúkrasaga og skoðun liggi fyrir innan tuttugu og fjögurra (24) klukkustunda frá komu sjúklings eða innlögn.

Læknar, læknakandidatar og læknanemar afla upplýsinga um heilsufar og veikindi sjúklings, skoða hann og skrá niðurstöður.

4. gr.

Allar færslur og upplýsingar í sjúkraskrá skulu áritaðar af lækni til merkis um að gögn séu yfirfarin.

Öllum aðgerðum og rannsóknum skal lýst samdægurs og grein gerð fyrir ábendingum þeirra.

Skráning upplýsinga í sjúkraskrá.

5. gr.

Sjúkraskrá skal haga þannig að gögn séu aðgengileg og á læsilegu og skýru íslensku máli séu þau rituð. Ætíð skal koma fram hver færir upplýsingar í sjúkraskrá (nafn og staða).

Læknar, hjúkrunarfræðingar og ljósmæður færa í sjúkraskrá nauðsynlegar upplýsingar

um ástand sjúklings og meðferð jafnóðum og þær liggja fyrir. Ennfremur færa aðrar heilbrigðisstéttir, sem vinna að greiningu og meðferð, upplýsingar í sjúkraskrá um samskipti sín við sjúkling. Hver og einn er ábyrgur fyrir því sem hann skráir í sjúkraskrá.

Þurfi að leiðrétta eða breyta sjúkraskrá skal það gert með þeim hætti að eldri texti verði eftir sem áður læsilegur. Ætíð skal taka fram hver leiðréttir eða breytir og hvenær.

Sjúkraskrár er heimilt að tölvufæra enda sé við tölvufærsluna þess gætt að um er að ræða upplýsingar um einkahagi sjúklings sem ekki eru ætlaðar almenningi til skoðunar.

Læknabréf.

6. gr.

Læknabréf vegna dvalar og meðferðar á sjúkrastofnun skal skrifa strax við útskrift og eigi síðar en endanlegar rannsóknaniðurstöður liggja fyrir. Læknabréf þessi skulu send heilsugæslu- eða heimilislækni sjúklings og innlagningarlækni, sé hann annar. Ef sjúklingur er fluttur á aðra stofnun skal læknabréf einnig sent þangað.

Sérfræðingur sem hefur haft sjúkling til greiningar eða meðferðar skal ávallt senda læknabréf til heilsugæslu- eða heimilislæknis sjúklings og ef við á til þess sérfræðings sem hafði milligöngu um komuna. Læknabréf þessi skulu send strax að lokinni greiningu og meðferð sérfræðings.

Læknir, sem vísar sjúklingi annað til meðferðar skal gera það með læknabréfi. Sjúklingi skal senda afrit læknabréfs, hafi hann óskað þess.

Óski sjúklingur þess að öðrum lækni verði ekki sendar upplýsingar sér viðkomandi ber lækni að verða við þeirri ósk enda hafi hann gert sjúklingi grein fyrir hugsanlegum afleiðingum þess. Slíkrar beiðni skal getið í sjúkraskrá og undirrituð af sjúklingi eða forráðamanni.

7. gr.

Í læknabréfi skal eftirfarandi koma fram eftir því sem við getur átt:

1. Ástæða fyrir komu eða innlögn ásamt dagsetningu.

2. Ágrip af sjúkrasögu.

3. Helstu atriði sem fram komu við læknisskoðun.

4. Niðurstöður helstu rannsókna.

5. Álit eða fyrirspurn tilvísandi læknis.

6. Álit ráðgefandi sérfræðinga.

7. Meðferð.

8. Sjúkdómsgreining við útskrift ásamt dagsetningu.

9. Ráðleggingar eða áform um framhaldsmeðferð.

Læknabréf skal undirritað af þeim lækni sem annaðist sjúklinginn.

Varðveisla sjúkraskráa.

8. gr.

Sjúkraskrá skal geyma á tryggum stað og þess gætt að einungis þeir starfsmenn sem nauðsynlega þurfa eigi aðgang að skránni. Við alla meðferð sjúkraskráa skal það haft í huga að þær hafa að geyma upplýsingar um einkahagi sjúklings sem ekki eru ætlaðar almenningi til skoðunar. Við sendingu sjúkraskráa skal búa svo um sendinguna að óviðkomandi komist ekki í gögnin.

9. gr.

Yfirlæknir á deild eða ódeildarskiptri heilbrigðisstofnun ber ábyrgð á vörslu og meðferð sjúkraskráa meðan sjúklingur dvelur þar. Forstöðumenn bera ábyrgð á skjalavörslu sjúkrastofnana.

Læknar, sem starfa á eigin vegum bera ábyrgð á vörslu og meðferð sjúkraskráa vegna starfa sinna.

10. gr.

Við útskrift sjúklings af heilbrigðisstofnun skal flytja öll rituð sjúkragögn saman í eina sjúkraskrá og varðveita þau þannig í skjalasafni stofnunarinnar.

Nú flytur einstaklingur milli starfssvæða heilsugæslustöðva og skal þá heilsugæslustöð svæðisins sem hann flytur af senda heilsufarsskrá viðkomandi til heilsugæslustöðvar starfssvæðisins sem hann flytur til, sbr. þó ákvæði laga 97/1990 um heilbrigðisþjónustu um heimild einstaklinga til að sækja heilsugæsluþjónustu á annað starfsvæði en það sem þeir búa á.

11. gr.

Sjúkraskrár hlíta almennum reglum Þjóðskalasafns Íslands um afhendingu skjala, flokkun og frágang, sbr. lög nr. 66/1985 um Þjóðskjalasafn Íslands.

Röntgenmyndir skal geyma í 10 ár. Frumrit lýsingar á röntgenrannsókn telst hluti sjúkraskrár og skal varðveita eftir sömu reglum og um þær gilda.

12. gr.

Ef sjúkrastofnun eða heilsugæslustöð hættir starfsemi skulu sjúkraskrár og sjúkragögn afhent Þjóðskjalasafni Íslands.

Ef einkastofa læknis hættir starfsemi skulu sjúkraskrár og sjúkragögn afhent landlækni sem ráðstafar þeim í samráði við þjóðskjalavörð.

Meðferð upplýsinga úr sjúkraskrá og afhending.

13. gr.

Lækni er skylt að afhenda sjúklingi eða umboðsmanni hans afrit sjúkraskrár, allrar eða að hluta. Sama gildir gagnvart opinberum aðilum sem lögum samkvæmt athuga kvörtun eða kæru sjúklings eða umboðsmanns vegna læknismeðferðar.

Upplýsingar í sjúkraskrá sem hafðar eru eftir öðrum en sjúklingi sjálfum eða heilbrigðisstarfsfólki skal ekki sýna nema með samþykki þess sem upplýsingarnar gaf.

Í hvert sinn sem afrit sjúkraskrár er afhent með þessum hætti skal það skráð á sjúkraskrána þannig að fram komi dagsetning og nafn þess sem fékk afritið.

Lækni ber að vera til aðstoðar við lestur sjúkraskrár til að skýra það sem kann að reynast torskilið.

14. gr.

Nú telur læknir að það þjóni ekki hagsmunum sjúklings að afhenda afrit sjúkraskrár og skal læknir þá án tafar afhenda landlækni afrit sjúkraskrárinnar til frekari afgreiðslu.

Landlæknir skal, innan átta vikna frá því hann fær slíkt afrit frá lækni, ákveða hvort viðkomandi fái afrit sjúkraskrárinnar. Landlæknir getur ákveðið að sjúklingi eða umboðsmanni hans verði afhent afritið eða að sjúklingi eða umboðsmanni hans verði gefnar munnlegar upplýsingar um innihald sjúkraskrárinnar.

Nú synjar landlæknir um afhendingu afrits sjúkraskrár eða um upplýsingar um innihald sjúkraskrárinnar og skal synjunin rökstudd. Synjun landlæknis má skjóta til úrskurðar heilbrigðisráðherra.

15. gr.

Nú hefur yfirlæknir og/eða læknaráð viðkomandi heilbrigðisstofnunar samþykkt rannsókn sem krefst aðgangs að sjúkraskrám og er þá þeim, sem að rannsókn standa heimill aðgangur að skránum. Í hvert sinn sem sjúkraskrá er skoðuð í þessu skyni skal það í hana skráð.

16. gr.

Um aðgang að sjúkraskrám vegna athugunar Ríkisendurskoðunar á reikningsskilum fer eftir ákvæðum 7. gr. laga 12/1986 um Ríkisendurskoðun eins og því var breytt með lögum 35/ 1988. Í hvert sinn sem sjúkraskrá er skoðuð í þessu skyni skal það í hana skráð.

II. KAFLI

SKÝRSLUGERÐ VARÐANDI HEILBRIGÐISMÁL.

17. gr.

Heilbrigðisstofnanir og heilbrigðisstarfsmenn, sem starfa á eigin vegum skulu gera þær skýrslur sem af þeim er krafist samkvæmt lögum, reglugerðum og fyrirmælum þar að lútandi, sem ráðherra setur. Skulu þessir aðilar senda landlækni skýrslurnar og hlutaðeigandi héraðslækni nema öðru vísi sé fyrir mælt.

Sé eftir því leitað skulu upplýsingar samkvæmt þessum kafla sendar landlækni á véltæku formi, sé þeirra völ.

18. gr.

Stjórnendur heilsugæslustöðva skulu gera skýrslur um starfsemi stofnana sinna samkvæmt sérstökum eyðublöðum sem landlæknir lætur gera, sjá viðauka 1 og 2.

19. gr.

Stjórnendur sjúkrahúsa og annarra sjúkrastofnana sem taka fólk til meðferðar og dvalar skulu gera skýrslur um starfsemi stofnana sinna samkvæmt eyðublöðum sem landlæknir lætur gera, sjá viðauka 3 og 4.

Sé eftir því leitað skulu forstöðumenn sjúkrahúsa og annarra sjúkrastofnana gefa skýrslu um fjölda sjúklinga, dvalartíma þeirra, sjúkdómsgreiningar og aðgerðarnúmer.

20. gr.

Heimilislæknar og sérfræðingar sem starfa sjálfstætt skulu skila árlegri skýrslu um starfsemi sína, þar sem fram komi auglýstur viðtalstími á stofu, fjöldi viðtala og fjöldi sjúklinga.

21. gr.

Sé eftir því leitað skulu sérfræðingar, sem gera aðgerðir á stofum skila skýrslu um sjúkdómsgreiningar, aðgerðarnúmer og tegund svæfingar eða deyfingar.

22. gr.

Skýrslum samkvæmt 17. - 21. gr. skal eftir því sem við á skilað fyrir febrúarlok ár hvert. Þar sem héraðslæknar starfa í fullu starfi skal skila skýrslum til viðkomandi héraðslæknis en í öðrum héruðum til landlæknis.

23. gr.

Skýrslugerð vegna sóttvarna skal gerð í samræmi við reglur þar að lútandi.

24. gr.

Læknar sem taka sjúklinga til meðferðar skulu jafnóðum skila tilkynningum um atvinnusjúkdóma og aukaverkanir lyfja til viðkomandi héraðslæknis á þar til gerðum eyðublöðum sem landlæknir lætur gera.

25. gr.

Fyrsti kafli reglugerðar þessarar er settur með stoð í læknalögum nr. 53/1988 með síðari breytingu, sbr. 16. og 18. gr. Annar kafli reglugerðarinnar er settur með stoð í læknalögum nr. 53/1988 með síðari breytingu, sbr. 18. gr. og lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 97/1990. Reglugerðin öðlast þegar gildi. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 34/1964 um skýrslugerðir varðandi heilbrigðismál.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 22. apríl 1991.

Guðmundur Bjarnason.

Dögg Pálsdóttir.