Reglugerð um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar.

1. gr. Gildissvið.

Reglugerð þessi gildir um endurgreiðslu slysatrygginga samkvæmt 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (almannatryggingalaga) á nauðsynlegum kostnaði vegna lækninga hins slasaða að því leyti sem samningar um sjúkratryggingar ná ekki yfir hann, sbr. einnig reglugerð nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar að því er varðar skilyrði til endurgreiðslu kostnaðar samkvæmt slysatryggingu íþróttamanna.

Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.

2. gr. Læknishjálp.

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Ennfremur greiða slysatryggingar kostnað slasaða við nauðsynlega læknishjálp vegna slyssins sem veitt er á heilsugæslustöð og fyrir komu til sérfræðings á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, rannsóknir og röntgengreiningar, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 218/2002 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Slysatryggingar skulu greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérfræðilæknum sem fellur til á tímabilinu 1. til 13. janúar 2004, að báðum dögum meðtöldum, samkvæmt samningi um sjúkratryggingar sem var í gildi í desember 2003.

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 1255/2018. um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.

3. gr. Tannlækningar.

Endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga miðast við gildandi samninga um sjúkratryggingar á hverjum tíma eða gildandi gjaldskrá ráðherra, séu samningar ekki fyrir hendi.

Að fullu skal greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Markmiðið er að bæta raunverulegt tjón slasaða af völdum slyssins.

Heimilt er að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum þegar framkvæmdar hafa verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafa við slysið.

4. gr. Lyf.

Þurfi slasaði á lyfjum að halda vegna beinna afleiðinga bótaskylds slyss greiða slysatryggingar lyfin að fullu þegar um er að ræða nauðsynleg lyf sem læknir eða tannlæknir hefur ávísað og afgreidd eru í lyfjabúð eða hjá öðrum þeim sem hafa leyfi til lyfjasölu samkvæmt lyfjalögum nr. 93/1994. Skilyrði er að veitt hafi verið markaðsleyfi fyrir lyfið á Íslandi. Endurgreiðsla fer því aðeins fram að fyrir liggi greiðslukvittun þar sem fram koma heiti og magn lyfja.

5. gr. Sjúkraþjálfun.

Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Iðjuþjálfun og talþjálfun greiðist ekki úr slysatryggingum.

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega sjúkraþjálfun hins slasaða vegna slyssins hjá sjúkraþjálfurum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, nr. 1364/2019, og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara sem ekki hefur verið samið um, nr. 6/2020.

6. gr. Gervilimir og svipuð hjálpartæki.

Spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður vegna beinna afleiðinga slyss greiðast að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Um fjölda slíkra hjálpartækja sem greidd eru til slasaðs á ári fer samkvæmt reglugerð um styrki til kaupa á hjálpartækjum, settri samkvæmt 3. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga. Önnur hjálpartæki en framangreind greiðast ekki úr slysatryggingum.

7. gr. Ferðakostnaður.

Ferðakostnaður greiðist samkvæmt 2. tl. og c-lið 3. tl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga. Sé eigin bifreið notuð í tilvikum sem ella féllu undir b-lið 2. tl. og c-lið 3. tl. sömu greinar má endurgreiða kostnað samkvæmt kílómetragjaldi. Með kílómetragjaldi er átt við viðmiðunargjald á ekinn km samkvæmt reglum nr. 213/1999 um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands.

8. gr. Sjúkraflutningur.

Að fullu skal greiða sjúkraflutning með sjúkraflugvél eða sjúkrabíl fyrst eftir slys eða þegar ella verður nauðsynlegt að senda slasaða með slíkum farartækjum til meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi, þó ekki fyrir einstakar ferðir þegar um stundun er að ræða. Sama gildir um flutning með skipi þegar öðrum farartækjum verður ekki við komið.

Ef bótaskylt slys á sér stað erlendis eða um borð í íslensku skipi eða íslensku loftfari, eða skipi eða loftfari sem gert er út eða rekið af íslenskum aðilum, er heimilt að greiða óhjákvæmilegan kostnað vegna sjúkraflutnings til Íslands. Sækja verður fyrirfram um greiðslu slíks flutnings.

9. gr. Dvöl á sjúkrastofnun.

Ef slasaði þarf nauðsynlega að dveljast á sjúkrastofnun vegna beinna afleiðinga slyssins og þarf að greiða hluta kostnaðarins við dvölina er heimilt að endurgreiða hlut hans í kostnaðinum.

10. gr. Erlendur sjúkrakostnaður.

Erlendur sjúkrakostnaður greiðist ekki úr slysatryggingum, sbr. þó 2. og 3. mgr. Ef slasaður sem staddur er erlendis og þarf nauðsynlega á sjúkrahjálp að halda vegna afleiðinga slyssins á rétt á endurgreiðslu samkvæmt reglum tryggingaráðs nr. 346/2000 um endurgreiðslu kostnaðar vegna veikinda eða slysa erlendis er jafnframt heimilt að endurgreiða hlut hans í kostnaðinum úr slysatryggingum.

Ef bótaskylt slys á sér stað erlendis eða um borð í skipi eða flugvél, sbr. a-lið 1. mgr. 24. gr. almannatryggingalaga, er heimilt að greiða óhjákvæmilegan kostnað (bráðahjálp) vegna sjúkrahjálpar erlendis vegna slyssins.

Ef bótaskylt slys á sér stað í ríki sem Ísland hefur gert samning við um almannatryggingar fer um greiðslu sjúkrakostnaðar samkvæmt þeim samningum.
Sé slasaða brýn nauðsyn á að vistast á erlendu sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi fer um það eftir reglum 35. gr. almannatryggingalaga og reglugerð nr. 166/1985 um greiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við sjúkrahjálp sem ekki er unnt að veita í íslensku sjúkrahúsi.

11. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með heimild í 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, með síðari breytingum, öðlast þegar gildi. Reglugerð þessi kemur í stað reglna tryggingaráðs nr. 765/2000 og 148/2002.